Teil 1 – Gesundheitserklärung
Persönliche Angaben Vollständiger NameGeburtsdatumGeschlecht (wie im Ausweis) männlich weiblich diversTelefonnummerNotfallkontakt – NameNotfallkontakt – Telefon Medizinische Vorgeschichte Medizinische Erkrankungen (z. B. Herz, Diabetes, Arthritis)? Ja Nein Bitte angeben Nehmen Sie derzeit Medikamente ein? Ja Nein Medikament(e), Dosierung, Grund Allergien (inkl. Medikamentenallergien)? Ja Nein Bitte angeben Kürzliche Operationen/medizinische Eingriffe? Ja Nein Eingriff(e) und Datum/Daten Brustschmerzen/Atemnot bei Aktivität in der Vergangenheit? Ja Nein Bitte beschreiben Lebensstil Rauchen Sie? Ja NeinWenn ja: Zigaretten pro TagTrinken Sie Alkohol? Ja NeinWie oft / wie viel? Wie oft treiben Sie Sport/körperliche Aktivität? Bitte wählen … TäglichWöchentlichMonatlich SeltenNie Welche Aktivität(en)? Trainingsziele & Präferenzen Ziele Einschränkungen/Präferenzen Ich bestätige, dass meine Angaben korrekt sind und ich die Risiken verstanden habe. (Hinweis: Füge hier den Link zu eurer Datenschutzerklärung ein.)
Teil 2 – Spieler-Feedback
Physische Gesundheit Wie war Ihre körperliche Gesundheit vor Walking Football? sehr schlecht schlecht durchschnittlich gut sehr gut Wie ist Ihre körperliche Gesundheit jetzt? sehr schlecht schlecht durchschnittlich gut sehr gut Seit Beginn körperliche Verbesserungen bemerkt? Ja Nein Bitte beschreiben Mentale Gesundheit Mentales Wohlbefinden vor Walking Football sehr schlecht schlecht durchschnittlich gut sehr gut Mentales Wohlbefinden jetzt sehr schlecht schlecht durchschnittlich gut sehr gut Positive Veränderungen (Stimmung, Selbstwert, Motivation)? Ja Nein Bitte beschreiben Allgemeines Feedback Zufriedenheit mit den Sessions sehr unzufrieden unzufrieden neutral zufrieden sehr zufrieden Was gefällt Ihnen am meisten? Seit wann nehmen Sie teil? Gibt es etwas zu verbessern? Ja Nein Bitte beschreiben Weitere Kommentare Absenden
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