Teil 1 – Gesundheitserklärung Persönliche Angaben Vollständiger Name Geburtsdatum Geschlecht (wie im Ausweis) männlich weiblich divers Telefonnummer Notfallkontakt – Name Notfallkontakt – Telefon Medizinische Vorgeschichte Medizinische Erkrankungen (z. B. Herz, Diabetes, Arthritis)? Ja Nein Bitte angeben Nehmen Sie derzeit Medikamente ein? Ja Nein Medikament(e), Dosierung, Grund Allergien (inkl. Medikamentenallergien)? Ja Nein Bitte angeben Kürzliche Operationen/medizinische Eingriffe? Ja Nein Eingriff(e) und Datum/Daten Brustschmerzen/Atemnot bei Aktivität in der Vergangenheit? Ja Nein Bitte beschreiben Lebensstil Rauchen Sie? Ja Nein Wenn ja: Zigaretten pro Tag Trinken Sie Alkohol? Ja Nein Wie oft / wie viel? Wie oft treiben Sie Sport/körperliche Aktivität? Bitte wählen … Täglich Wöchentlich Monatlich Selten Nie Welche Aktivität(en)? Trainingsziele & Präferenzen ZieleEinschränkungen/Präferenzen Ich bestätige, dass meine Angaben korrekt sind und ich die Risiken verstanden habe.(Datenschutzerklärung) Teil 2 – Spieler-Feedback Physische Gesundheit Wie war Ihre körperliche Gesundheit vor Gehfussball? sehr schlecht schlecht durchschnittlich gut sehr gut Wie ist Ihre körperliche Gesundheit jetzt? sehr schlecht schlecht durchschnittlich gut sehr gut Seit Beginn körperliche Verbesserungen bemerkt? Ja Nein Bitte beschreiben Mentale Gesundheit Mentales Wohlbefinden vor Gehfussball sehr schlecht schlecht durchschnittlich gut sehr gut Mentales Wohlbefinden jetzt sehr schlecht schlecht durchschnittlich gut sehr gut Positive Veränderungen (Stimmung, Selbstwert, Motivation)? Ja Nein Bitte beschreiben Allgemeines Feedback Zufriedenheit mit den Sessions sehr unzufrieden unzufrieden neutral zufrieden sehr zufrieden Was gefällt Ihnen am meisten? Seit wann nehmen Sie teil? Gibt es etwas zu verbessern? Ja Nein Bitte beschreiben Weitere Kommentare Absenden Mit dem Absenden stimmen Sie der Verarbeitung Ihrer Angaben zum Zweck der Organisation von Gehfussball-Aktivitäten zu.
